Kriittinen analyysi depression Käypä hoito -suosituksen lääkehoito-osiosta: Onko kyseessä lääketeollisuuden tuote-esite?

"Lääkäriseura" Duodecimin julkaisemat Käypä hoito -suositukset ovat arvostettuja ohjeistuksia, joita käytetään terveydenhuollon päätöksenteon tukena. Tämä arvostus ei kuitenkaan ylety Mannisresidenssiin asti. En anna kenenkään päättää puolestani ainuttakaan totuutta, enkä myöskään epäröi kritisoida Duodecimin julkaisuja. Käyn tässä lyhyessä analyysissä läpi depression Käypä hoito -suosituksen lääkehoito-osion keskeiset väitteet, arvioin niiden tieteellistä perustaa ja pohdin, voidaanko osiota pitää lääketeollisuuden agendaa palvelevana.

Suosituksen lääkehoito-osion keskeiset väitteet

Käypä hoito -suosituksen (28.02.2025) lääkehoito-osio korostaa masennuslääkkeiden keskeistä roolia depression hoidossa, erityisesti seuraavin pointein:

• Masennuslääkkeiden tehokkuus: Suositus toteaa, että masennuslääkkeet ovat tehokkaita lievissä, keskivaikeissa ja erityisesti vaikeissa depressioissa. Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa lääkehoitoa pidetään välttämättömänä, usein yhdistettynä psykoosilääkkeisiin. Lievässä ja keskivaikeassa depressiossa lääkehoito on "yleensä hyödyksi", mutta psykoterapiaa voidaan käyttää vaihtoehtoisesti tai rinnalla.
• Yhdistelmähoito: Psykoterapian ja lääkehoidon yhdistelmä esitetään tehokkaimpana hoitomuotona lievissä ja keskivaikeissa depressioissa. Suositus painottaa, että yhdistelmähoito on "selvästi tehokkaampaa" kuin kumpikaan hoitomuoto yksinään.
• Erikoislääkkeet: Osiossa mainitaan toisen polven psykoosilääke ketiapiini (50–300 mg annoksilla) tehokkaana depression hoidossa, mutta sen käyttö rajataan erikoissairaanhoitoon haittavaikutusten vuoksi. Esketamiini on huomioitu uutena hoitomuotona, mutta sen käyttöä rajoittavat korkea hinta ja korvattavuuden puute.
• Hoidon seuranta: Lääkehoitoa saavan potilaan tilaa tulee seurata säännöllisesti (1–3 viikon välein), erityisesti itsemurhavaaran arvioimiseksi. Hoitovasteen arviointiin suositellaan standardoituja mittareita, kuten Montgomery–Åsbergin depressioasteikkoa.
• Nuorten hoito: Nuorten lievässä ja keskivaikeassa depressiossa pelkkää lääkehoitoa ei suositella ensisijaiseksi, vaan psykoterapiaa painotetaan. Lääkehoito aloitetaan yleensä erikoissairaanhoidossa tai konsultoiden.
• Lääkeresistentti depressio: Jos kaksi peräkkäistä lääkehoitoyritystä epäonnistuu, puhutaan lääkeresistentistä depressiosta, jolloin voidaan harkita lääkkeen vaihtoa, lisälääkkeitä (esim. omega-3-rasvahappoja) tai erikoissairaanhoitoa.

Kriittinen tarkastelu: Tieteellinen perusta ja ongelmakohdat

Masennuslääkkeiden tehokkuus ja kemiallinen epätasapaino

Suositus nojaa vahvasti masennuslääkkeiden käyttöön, erityisesti SSRI-lääkkeisiin, jotka perustuvat oletukseen aivojen serotoniinitasojen säätelystä. Kuitenkin, kuten Moncrieff korostaa, kemiallisen epätasapainon teoria – erityisesti serotoniinin puutteen rooli masennuksessa – ei ole saanut vakuuttavaa tieteellistä tukea. Tutkimukset osoittavat, että serotoniinitasojen ja masennuksen välillä ei ole selkeää kausaalista yhteyttä. Lisäksi lumelääkkeet tuottavat usein samankaltaisia tuloksia lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, mikä viittaa plasebovaikutuksen merkittävään rooliin.

Käypä hoito -suositus ei eksplisiittisesti mainitse kemiallista epätasapainoa masennuksen syynä, mutta sen vahva painotus lääkehoitoon implikoi tätä narratiivia. Tämä on ongelmallista, koska se voi ohjata hoitoa kohti farmakologisia ratkaisuja ilman riittävää kriittistä keskustelua vaihtoehdoista. Lääkekeskeisyys heijastaa lääketeollisuuden vaikutusta, joka on historiallisesti markkinoinut SSRI-lääkkeitä yksinkertaistetun serotoniiniteorian pohjalta.

Yhdistelmähoidon ylikorostaminen

Suosituksen väite, että psykoterapian ja lääkehoidon yhdistelmä on "selvästi tehokkaampaa", perustuu tutkimuksiin, jotka osoittavat yhdistelmähoidon etuja. Kuitenkin muiden maiden hoitosuositukset (esim. Ruotsi, Tanska, Belgia) painottavat psykoterapiaa ensisijaisena hoitona lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, ja lääkehoitoa pidetään toissijaisena. Käypä hoito -suosituksen lääkekeskeisyys poikkeaa tästä linjasta, sillä se suosittelee lääkehoitoa jopa lieviin depressioihin, mikä voi johtaa lääkkeiden turhaan käyttöön.

Tämä linjaus vaikuttaa lääketeollisuuden intressejä palvelevalta, sillä lääkkeiden käyttöä ei rajata pelkästään vaikeisiin tapauksiin, vaan sitä pidetään "yleensä hyödyllisenä" myös lievissä depressioissa. Tällainen lähestymistapa ohittaa psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden roolin ja saattaa johtaa siihen, että potilaat saavat lääkitystä ilman riittäviä perusteita.

Ketiapiini ja esketamiini: Uusien lääkkeiden rooli

Ketiapiinin ja esketamiinin mainitseminen suosituksessa herättää kysymyksiä. Ketiapiinin käyttöä depression hoidossa (50–300 mg annoksilla) tukee tutkimusnäyttö, mutta sen rajaaminen erikoissairaanhoitoon haittavaikutusten vuoksi osoittaa varovaisuutta. Esketamiinin osalta suositus on skeptisempi, sillä sen korvattavuus puuttuu ja pitkäaikaiskäytön riskejä ei ole täysin selvitetty. Tämä osoittaa, että työryhmä on ainakin osin kriittinen uusien lääkkeiden suhteen, mutta niiden sisällyttäminen suositukseen voi silti antaa vaikutelman lääketeollisuuden vaikutuksesta, erityisesti kun esketamiini on kallis ja sen käyttöä markkinoidaan aktiivisesti.

Nuorten hoito ja varovaisuus

Nuorten depression hoidossa suositus on linjassa Moncrieffin näkemyksen kanssa siinä mielessä, että pelkkää lääkehoitoa ei suositella ensisijaiseksi lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa. Tämä osoittaa, että työryhmä tunnistaa lääkkeiden rajallisen roolin ja psykoterapian merkityksen erityisesti nuorilla. Kuitenkin lääkehoidon mahdollisuus konsultaatioiden kautta pitää oven auki farmakologisille interventioille, mikä voi olla ongelmallista, jos psykoterapian saatavuus on rajallista.

Lääkeresistentti depressio ja vaihtoehdot

Suosituksen lähestymistapa lääkeresistenttiin depressioon – lääkkeen vaihto, lisälääkkeet tai erikoissairaanhoito – on käytännöllinen mutta ei kyseenalaista lääkehoidon perustaa. Lääkeresistentin depression käsite itsessään voi olla harhaanjohtava, jos masennuksen syyt ovat psykologisia tai sosiaalisia, eivätkä pelkästään biologisia. Suositus ei juurikaan painota vaihtoehtoisia hoitomuotoja, kuten liikuntaa tai muita elämäntapainterventioita, jotka voisivat olla tehokkaita erityisesti lievissä tapauksissa.

Lääketeollisuuden vaikutus

Käypä hoito -suositus näyttäisi olevan yksi planeetan lääkekeskeisimmistä, ja Moncrieff todennäköisesti yhtyisi tähän näkemykseen. Suosituksen painotus lääkehoitoon, erityisesti lievissä depressioissa, ja sen minimaalinen kriittisyys lääkkeiden pitkäaikaisvaikutuksia kohtaan herättävät epäilyksiä lääketeollisuuden vaikutuksesta. Vaikka suosituksen väitetään perustuvan tutkimusnäyttöön, sen tulkinta ja painotukset heijastavat lääketeollisuuden intressejä, erityisesti kun SSRI-lääkkeiden käyttöä ei rajoiteta käytännössä lainkaan. Toisaalta suosituksessa mainitaan psykoterapian ja lääkehoidon yhtä suuri teho lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa, mikä osoittaa pyrkimystä edes jonkinasteiseen tasapainoon.

Lopuksi

Käypä hoito -suosituksen lääkehoito-osio ei ole pelkkä lääketeollisuuden tuote-esite, mutta sen vahva painotus masennuslääkkeisiin, erityisesti lievissä depressioissa, ja kemiallisen epätasapainon teorian implisiittinen hyväksyminen antavat aihetta kritiikille. Lääkekeskeisyys heijastaa lääketeollisuuden vaikutusta, joka on historiallisesti muokannut masennuksen hoitoa yksinkertaistetun biologisen mallin kautta.

Anssi H. Manninen (aka ”Kant II”)